A Down kór korszerű, szűrési módszerei

  A Down kór a 21. kromoszóma többletére visszavezethető genetikai rendellenesség, amely jellemző küllemmel és változó súlyosságú értelmi fogyatékossággal jár.
A Down-kórosok egyharmada súlyos szívrendellenességgel születik, jelenleg a várható életkoruk kevesebb, mint az átlagpopulációé.
A rendellenesség előfordulásának gyakorisága az anyai életkor előrehaladtával növekszik. Míg 30 éves korban Down kórral sújtott terhesség kb. minden 1000. esetben fordul elő, a 40 éves várandósoknál minden 100. terhesség esetében várható a Down kór kialakulása.
A Down kór jelenléte magzati kromoszómavizsgálat révén kimutatható, elvégzéséhez azonban magzati sejtre van szükség, ami egyelőre csak magzatburokboholy vagy magzatvíz mintavételezés (chorionbiopsia , amniocentesis) révén gyűjthető.
Ezeknek a beavatkozásoknak azonban kb. 1%-os vetélési kockázata van, ezért nagyon fontos annak alapos mérlegelése, hogy mely várandós esetében alkalmazzuk ezeket a beavatkozásokat.

Hogyan szűrhetjük ki a Down-kórral sújtott terhességeket?
Hazánkban az általános terhesgondozás keretében a kromoszóma rendellenességek kiszűrésére a várandós életkorát, a magzat ultrahangvizsgálatának eredményét (pl.: tarkóredő vastagsága), illetve az anyai AFP-szint eredményét veszik számba, és ezek megítélésével döntenek a diagnózist adó magzati kromoszómavizsgálat szükségességéről. A 35 éves kor felett megfigyelt, több mint 0,3%-os kockázat miatt, a 35 év feletti várandósok számára megajánlják a magzat kromoszómavizsgálatát.
A terhespopuláció 88%-át azonban a 35 év alatti várandósok teszik ki, és ez által a Down kór mintegy 70%-a náluk fordul elő, ebben a körben azonban a jelenleg alkalmazott módszer, csak mintegy 35%-ában találja meg a rendellenességgel sújtott terhességeket.

Mára több olyan specifikus összetevőt ismerünk az anyai vérben és ultrahanggal vizsgálhatóan, amelyek komplex értékelése révén jelentősen pontosítható a Down kór előfordulásának kockázata az adott terhességben, így sokkal hatékonyabban találhatóak meg a Down kórral sújtott terhességek és alaposabban ítélhető meg a beavatkozással járó kromoszómavizsgálat szükségessége.

A Down-kór kialakulásának kockázata az anyai életkor függvényében

Forrás: A Veleszületett Rendellenességek Országos Nyilvántartásának (VRONY) adatbázisa

A kombinált teszt
A vizsgálat a terhesség 11. hét + 1 napjától a 13. hét + 6 napjáig bármikor elvégezhető, optimális ideje a 12. terhességi hét.
A kombinált teszt átlagosan 86%-os hatékonysággal szűri ki a rendellenességgel sújtott terhességeket. A kombinált teszt elvégzése egy anyai vérvétellel történik, melynek során két fehérje vizsgálatára kerül sor, amelyek eredménye az ultrahanggal szakszerűen meghatározott magzati tarkóredő vastagságából (NT) nyert információt egészíti ki.
A kombinált teszt eredménye e három jelző, valamint a várandós életkorának figyelembevételével került kidolgozásra. A vizsgálat elvégzéséhez szükséges a terhesség korának pontos meghatározása, amelyet a magzat fejtető-far távolsága (CRL= ülőmagasság) alapján határoz meg az ultrahangvizsgálatot végző szakember.

A kombinált-teszt eredményének értékelése:
A szűrővizsgálat három csoportra osztja a vizsgált várandósokat a kidolgozott kockázati eredmény alapján.
Amennyiben a rendellenesség előfordulásának kockázata relatív magas (1:250 vagy a feletti), a vizsgálat eredményeként kapott kockázati érték magasnak minősül.
Ez a csoport várhatóan a várandósok 5%-át teszi ki.
Azoknál a várandósoknál, akiknél a kockázat 1:250 és 1:1000 közötti, közepes kockázatúnak minősülnek és további vizsgálatok (kiterjesztett első trimeszteri szűrés, vagy szekvenciális szűrés) ajánlható fel a kockázat pontosítására.
Amennyiben a szűrővizsgálat 1:1000 alatti kockázatot eredményez, a vizsgált várandósnak alacsony a kockázata a rendellenesség előfordulására.

Mi a teendő, amennyiben a vizsgálat eredményeként a kockázat magas a rendellenesség előfordulására?
Amennyiben a szűrővizsgálat eredménye magas kockázatot mutat, a magzati kro-moszómavizsgálat elvégzése javasolt, amely révén kizárható vagy éppen igazolható a kromoszóma rendellenesség jelenléte.

A quartett teszt
A quartett teszt olyan vizsgálati módszer, amely az anyai vérből négy marker (jelző) vizsgálatát foglalja magába a terhesség második trimeszterében (15-20. terhességi hetek között).
Ezek az alfa-fetoprotein (AFP), oestriol, inhibin-A (inhibin) és a szabad β-hCG.
Az anyai vérben vizsgálható négy jelzőt, az anyai életkort és egyéb más tényezőket figyelembe véve értékelik, hogy a Down kór előfordulásának kockázatát minél pontosabban lehessen meghatározni.
Azok az asszonyok, akiknek kockázata 1:300 vagy annál magasabb, pozitív kiszűrteknek minősülnek, és esetükben további diagnosztikai módszerek alkalmazása javasolt.
A quartett teszt a második trimeszterben végezhető legpontosabb eredményt adó szűrővizsgálati módszer.

A quartett teszt elvégzésének időpontja:
A vizsgálat a 15. és a 23. terhességi hét között levett anyai vérből végezhető.
A 16-18. hét a legmegfelelőbb az idegcső-záródási rendellenességek szűrésére, de ezen belül is a 16. hét.
A vizsgálat eredményének kidolgozásához szükséges az aktuális terhességi kor meghatározása. Az ultrahangos vizsgálattal meghatározott terhességi kor pontosabb eredményt ad.
A vizsgálati eredmény értelmezése:
A vizsgálat a kidolgozott kockázati eredmény alapján két csoportra osztja a vizsgált várandósokat.
Amennyiben a kockázat relatív magas a rendellenesség előfordulására, a vizsgálat eredménye pozitívként kerül meghatározásra.
Azoknál a várandósoknál, akiknél alacsony a kockázat, negatív a szűrővizsgálat eredménye.
Pozitív eredmény
A vizsgálat eredménye pozitív, ha a kockázat magas a Down kór vagy az idegcső-záródási rendellenesség előfordulására.
Pozitív eredmény a Down-kórra:
A vizsgálat eredménye akkor pozitív amennyiben az 1:300, vagyis 0,3% feletti értéket kapunk, úgy az quartett-teszt átlagosan 75%-os találati aránnyal szűri ki a rendellenességgel sújtott terhességeket, 5%-os „téves" pozitív arány mellett.
Pozitív eredmény az idegcső-záródási rendellenességre:
Amennyiben az AFP szintje két és félszerese a normális mediánértéknek (2,5 MoM) vagy annál magasabb, a vizsgálat eredménye pozitívnak minősül.
Így a velőcső záródási rendellenességek, pl. a nyitott gerinc 86%-a kiszűrhető.
A vérben vizsgált négy marker
A terhesség második harmadában a négy marker közül háromnak a koncentrációja változik a terhességi korral (AFP-érték és az oestriol szint emelkedik, a szabad β-hCG, az inhibin pedig csökken a 17. hét előtt, de utána nő).

Az integrált teszt
A teszt Down kór kiszűrésének leghatékonyabb módszere, azonban nagy hatékonysággal szűri ki az idegcsőzáródási rendellenességekkel és az Edwards-kórral sújtott terhességeket is.
A teszt két vizsgálati fázisból áll. Az első fázisban, a várandósság első trimeszterében (optimálisan a 12. héten) az anyai vérben és ultrahanggal vizsgálható jelzők kerülnek számbavételre.
A második fázisban, a második trimeszterben (optimálisan a 15. vagy a 16. héten), az anyai vérben lévő markereket figyelembe véve, a két fázis összevont értékelése történik.
Az integrált teszt a Down kórral sújtott terhességek átlagosan 94%-át szűri ki.
1:250 vagy a feletti kockázat esetén a szűrővizsgálat eredményét magas kockázatúnak minősíthető és a magzati kromoszómavizsgálat elvégzésre kerül.

I. fázis
A vizsgálat I. fázisa a várandósság első trimeszterében végezhető. A 11. és 14. terhességi hét között, optimálisan 12. héten, a magzatnak abban a fejlődési szakában, amikor ülőmagassága (CRL) a 45 és 80 mm között van.
Az integrált-teszt elvégzéséhez az ekkor, szakszerűen mért magzati tarkóredő vastagsága adja az egyik jelzőt. Ebben a várandóskorban végzett anyai vérvétellel vizsgálható az úgynevezett terhességgel összefüggő plazmafehérje (PAPP-A) szintje.
II. fázis
A vizsgálat II. fázisa a várandósság második trimeszterében végezhető. A betöltött 15. és 20. hét között, optimálisan a 16. héten történik a második anyai vérvétel.
Az anyai vérben az alfa-fetoprotein(AFP), az oestriol, az inhibin-A , és a totál β-hCG szint kerül meghatározásra.
Az integrált-teszt elvégzése csak úgy lehetséges, ha a várandós mindkét alkalommal aláveti magát a vérvételnek.

Eredmények értékelése:
Alacsony kockázat: 1:1000 vagy annál kisebb kockázat - a kockázat alacsony a célzott rendellenességek előfordulására.
Közepes kockázat: 1: 250 és 1:1000 közötti kockázat - további vizsgálatot (magzati szívultrahang, részletes és célirányos ultrahangvizsgálat) javasolunk.
Magas kockázat: 1:250 vagy a feletti kockázat - a kockázat relatív magas a rendellenesség előfordulására.
Amennyiben az 1:250 (0,4%) vagy annál magasabb a kockázat, pozitív eredménynek minősítve megtörténik a magzati invazív kromoszómavizsgálat.